L’amministrazione di sostegno (ads), un istituto giuridico introdotto con la legge 9 gennaio 2004, n. 6 (artt. 404 e seguenti del codice civile), che affianca l’interdizione e l’inabilitazione nella tutela dei soggetti più deboli, si differenzia rispetto agli altri due strumenti sopra citati per una disciplina più flessibile, vota ad adattarsi alle singole situazioni concrete. In particolare, l’amministrazione di sostegno ha la finalità di tutelare, con la minore limitazione possibile della capacità di agire, le persone prive in tutto o in parte di autonomia nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana mediante interventi di sostegno temporaneo o permanente. L’amministrazione di sostegno può avere ad oggetto la cura della persona (intesa come salute o dei suoi aspetti relazionali o sociali) o del suo patrimonio. In particolare, l’oggetto dell’incarico, indicato nel decreto di nomina dell’amministratore emesso dal Giudice Tutelare, che deve indicare gli atti che l’amministrato può compiere solo con l’ausilio dell’amministratore e quelli che l’amministratore ha il potere di compiere in nome e per conto dell’amministrato. La scelta dell’amministratore di sostegno viene effettuata dal Giudice Tutelare con esclusivo riguardo alla cura e agli interessi della persona beneficiaria. Generalmente la preferenza ricade sul soggetto direttamente indicato dall’amministrato e, ove ciò non sia possibile, su soggetti comunque a lui vicini (coniuge non separato, madre, padre…).
# 1 – Il rapporto Diritto Civile – Salute/Fragilit. Mentale si è sempre posto, nel nostro paese, in maniera problematica.
1. Il percorso inizia nel 1986 (bozza ADS Cendon) con un’attenzione rivolta in prevalenza alle questioni economiche-patrimoniali del portatore di fragilità.
2. Nel 2004 lo scenario cambia: la necessità del consenso informato sanitario, a vantaggio di un paziente privo di lucidità, spinge medici e chirurghi ad un boom di richieste effettuate agli amministratori di sostegno.
3. La reazione iniziale è di un secco rifiuto: l’AdS non poteva servire tecnicamente a impieghi simili.
4. Ma l’assenza di ogni altra strada praticabile nel sistema, porta quasi subito ad un rovesciamento della situazione, e all’uso dell’AdS per garantire il consenso ai trattamenti sanitari; da allora in poi l’indirizzo ‘’filo sanitario’’, nell’istituto, non è più venuto meno.
# 2 – In realtà le cose potevano andare lisce, sulla carta, solo in certi frangenti: quelli di un paziente che – nel suo stato di nebbia, più o meno profondo – non dicesse nulla in tema, oppure lasciasse intendere di essere d’accordo con il medico. Ma qualora, in tribunale, ci si trovasse di fronte un paziente dissenziente? Cosa fare? Il ricordo di Auschwitz, o Dachau, ha segnato un punto di non ritorno, con impegno a scongiurare scenari simili per sempre. E il Costituente, memore di quelle esperienze, ha sancito nell’art. 32 Cost.; (a) la salute come diritto della persona e interesse della collettività – (b) e i TSO possibili solo in forza di una legge specifica, e sulla base di modalità rispettose della dignità della persona. A fronte di questa norma costituzionale, appare così del tutto insufficiente pertanto, senza una precisa legge a monte, un provvedimento del giudice tutelare o un atto amministrativo che pretendesse di autorizzare il medico a intraprender un’azione terapeutica, contro la volontà del paziente. L’unico strumento utilizzabile rimaneva, quindi, il TSO come normato dalla legge 180. Ove mancassero presupposti per la sua applicazione non si poteva fare nulla, salvo che a livello penale. La norma sull’amministratore di sostegno, non affrontando in maniera chiara la questione del consenso sanitario, non poteva essere utilizzata in vista di un intervento sanitario imposto. La conseguenza di questo vuoto normativo era che il beneficiario dissenziente restava libero, sì, ma, in definitiva, privo di appoggi sanitari, senza cure di sorta: sostanzialmente abbandonato a se stesso.
# 3 – Chi culturalmente-operativamente disapprovasse un vuoto del genere – familiare, giurista, psichiatra, assistente sociale, medico di famiglia, cancelliere, assessore … – non aveva altra scelta che farsi legislatore, ovvero, produrre una legge ad hoc. E cercare di farla approvare dal Parlamento.
# 4 – Ben presto furono evidenti, specie fra le associazioni dei familiari, i problemi che tale regime ‘’selvaggio’’ creava. Anche perché i meccanismi del TSO psichiatrico cominciavano, via via, a svelare i loro limiti: del tutto burocratica la competenza del sindaco, spesso astratta la garanzia dei due medici, troppo medicalistica e a-relazionale l’impostazione normativa; sul piano applicativo suscitavano forti dubbi gli eccessi di brutalità farmacologica; risultavano insufficienti i sette giorni, anche quando estesi di una seconda settimana; infine appariva del tutto assente l’impianto esistenzialistico-relazionale e tardivo il ruolo di controllo affidato al giudice tutelare. Basaglia avversava personalmente tutto ciò. E d’altro canto – a peggiorare il quadro – il meccanismo farraginoso del TSO psichiatrico del ’78 risultava ancor meno applicabile al campo delle dipendenze. Dove si annidavano, in effetti, molti fra i casi umani più drammatici: alcol, droga, gioco, disturbi dell’alimentazione, soggezioni casalinghe o succubanze istituzionali alla vergogna e alla violenza, e così via. Situazioni in cui la psichiatria ‘’non entrava abbastanza’’, e per quali il black-out protettivo riservato alla persona – ecco il verdetto – era davvero totale. Cosi, questo assetto normativo, assolutamente incapace di garantire una efficace tutela, avrebbe consentito la morte di Pamele Mastropietro e di Desiree Mariottini e tante altre in Italia, la crisi in action della 180, in tante zone del paese, il ridimensionarsi di tanti bei sogni del 1978, nella realtà, avrebbero provveduto a fare il resto.
# 5 – Il boom dell’Ads negli ultimi 10 anni ha dato il colpo mortale, sul piano operativo, al vecchio impianto. E’ iniziata così, consolidandosi ben presto nei numeri, la propensione dei Giudici Tutelari a conferire agli amministratori di sostegno, nei vari decreti istitutivi, ampie deleghe d’intervento – di ordine anche esclusivo, più o meno incapacitante. • Deleghe conferite non soltanto, si badi, a livello patrimoniale (banca, fatture, condominio, locazioni, tasse, pensioni ..), • oppure a livello familiare, personale e residenziale (intervenendo su aspetti essenziali della vita della persona, come la scelta di contrarre matrimonio, di avviare una convivenza, di fare testamento, o una donazione, o anche solo di scegliere una badante, o, ancora, di obbligarli alla casa di riposo) • bensì anche a livello Medico, garantendo l’adesione- approvazione ai piani d’intervento via via proposti dalle autorità sanitarie.
# 6 – L’ampiezza di questi interventi appare discendere dalla concezione generale di salute propugnata dall’OMS, ben nota a tutti: • Salute non soltanto quale medicina, siringhe, diagnosi, cartelle cliniche, interventi chirurgici, • Bensì salute quale benessere complessivo della persona, • Il che significherà in concreto – oltre alle voci della medicina – casa, diritti civili, matrimonio, scuola, lavoro, che funzionino; affettività, tempo libero, relazionalità, che prosperino; sovranità testamentarie, creatività, cittadinanza, libertà di gestire il proprio denaro. Perciò, in presenza di determinati presupposti di ‘’non autonomia grave’’ e di ‘’seria fragilità individuale’’ era pacifica ormai, in sede di amministrazione di sostegno, l’ammissibilità di sostegni, restrizioni e vincoli, introdotti sui vari crinali di cui sopra, aventi a che fare con la salute in senso ampio. Tuttavia non poteva sfuggire l’aspetto degli interventi terapeutici che determinano e salvaguardano la salute (malgrado l’art. 32 della Costituzione) e quindi come discriminare e ignorare questo ‘’spezzone salutistico’’, come non immaginare cioè soluzioni analoghe anche per voci come le pillole, le benzodiazepine, il litio, i test diagnostici, una contenzione prudente, l’astinenza farmacologica, la comunità, i neurolettici, la sedazione, i colloqui con uno specialista, e cos. via?
# 7 – Questa la situazione odierna. Non abbiamo numeri precisi, non si sa esattamente quanti – dei 300.000 procedimenti di AdS oggi pendenti – si occupino di infermità mentali e di dipendenze. Certamente non pochi. E non sono rari i decreti che, per ragioni di quantità algebrica e di complessità emotivo-sociale delle vicende, soprattutto nei Tribunali meno attrezzati, mostrano oggi di venir emessi frettolosamente, in condizioni di urgenza, provvisoriamente ma in realtà semi-definitivamente, con deleghe in bianco all’Amministratore di sostegno quanto alla concessione di consensi informati agli psichiatri che via via lo richiedono. Licenza cioè, per il vicario civilistico, di intervenire in quel contesto, meglio se col consenso dell’interessato ma eventualmente anche senza consensi di sorta, agendo cioè – secondo il lessico del diritto civile – come rappresentante esclusivo del beneficiario.
# 8 – Ma non solo la prassi si è evoluta in questa direzione: stessa sorte ha subito di fatto l’impianto normativo, come è evidente dal seguente passaggio. La legge sull’ADS del 2004 non parlava, infatti, come abbiamo detto, di rappresentanza esclusiva in ambito sanitario; la ammetteva solamente in via generale: riconosceva cioè la possibilità di incapacitazioni in tutti gli ambiti, quindi anche quello sanitario, ma in maniera assai imprecisa di fronte a certi presupposti di inadeguatezza gestionale. Di scelte sanitarie si è invece parlato in modo esplicito quattro anni fa, con la legge n.219 sulle dat, del 2017. E l’impeccabilità sistematica di tale indicazione è stata confermata più tardi dalla Corte Costituzionale. Il cerchio ormai si à chiuso. ‘’Rappresentanza esclusiva’’ in sanità vuol dire – sottolineiamo – che l’amministratore di sostegno deciderà, in forza dell’investitura dal giudice tutelare, se le richieste formulate del medico vadano accolte oppure no. Pazienza se il sofferente è momentaneamente in disaccordo.
# 9 – Anche l’infermo – si sottolinea – ha insomma dei doveri, verso se stesso, verso chi gli . vicino; inutile fingere che non ci siano in lui momenti occasionali di pericolosità, verso la sua stessa persona, verso gli altri. E il paziente avrà comunque diritto che si tenga conto non già delle sue contingenti ombrosità e ribellioni autolesionistiche – bensì del suo segreto e profondo, anche se in quel momento imbavagliato, desiderio di uscita dal tunnel. Se un’indicazione pro esclusività decisoria è stata fornita sul terreno del fine vita, dal legislatore, a maggior ragione essa potrà valere – si osserva – su terreni certo delicati, per se stessi, ma sicuramente meno drammatici e irrevocabili, come quelli del disagio mentale o delle dipendenze. Anche se la ‘’ricerca del consenso del paziente’’ resterà sempre – rimarchiamo – un imperativo imprescindibile per lo psichiatra, da coltivare accuratamente, nei limiti delle possibilità, in tutte le fasi delle terapie.
# 10 – Ecco allora il c.d. ‘’patto di rifioritura’’, di cui all’ultimo comma dell’art.411 c.c., nel progetto di riforma Cendon-Rossi Franceschini, oggi pendente al Senato. Non più in avvenire, ecco sinteticamente, decreti giudiziali in bianco, automatici, laconici, stile fotocopia. Bensì – in un’ottica di rete, con ampi controlli periodici, a livello territoriale – una serie di paletti posti al potere del GT, che attraverso l’AdS affidi il paziente ai Servizi sociosanitari. Non quindi una neo-tenaglia liberticida, tutt’al contrario: una griglia di presidi più minuziosi, di garanzie, per sventare i rischi oppressivi che oggi esistono. Il diritto civile ha comunque occupato i suoi spazi, oggigiorno, indietro non si tornerà No all’abbandono del malato, quindi, al nulla antipsichiatrico – no però anche agli abusi, alla possibilità di oscure prepotenze e latitanze. Necessità in particolare per il GT (ecco il testo normativo) di:
(a) “verificare se il rifiuto, totale o parziale, o la revoca del consenso agli accertamenti diagnostici o ai trattamenti indicati per la patologia o a singoli passaggi del trattamento stesso, non risulti in concreto espressione di appropriate capacità e volontà, da parte del beneficiario, in ordine alla salvaguardia del proprio equilibrio esistenziale, dovendosi in tal caso riconoscere alle stesse attenzione e tutela prevalenti”;
(b) “riconoscere e rispettare in generale i bisogni, le aspirazioni e i valori del beneficiario”;
(c) “procedere solo quando l’assenza di un determinato intervento rischi di pregiudicare gravemente la salute dell’interessato e minacci contestualmente il benessere dei suoi familiari, della parte dell’unione civile o del convivente”;
(d) “evitare che risulti compromessa oltre il minimo necessario, nella forma e nella sostanza, la libertà personale del beneficiario”; (e) “coinvolgere quest’ultimo, quanto più possibile, nella pianificazione e nell’aggiornamento dei piani terapeutici, trattamentali e di assistenza”.
