La situazione attuale della salute mentale in Italia può essere meglio compresa se si considerano le condizioni che la caratterizzavano sino al dilagare della pandemia, le azioni poste in essere per fronteggiare la prima e la seconda ondata di diffusione virale e, infine, se si tiene conto delle iniziative previste per promuovere la ripresa e rafforzare la capacità di resilienza della popolazione. Il sistema di cura per la salute mentale nel nostro Paese è stato oggetto di analisi approfondita in numerosi report che la Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (SIEP) ha prodotto, sottoponendo ad analisi secondaria i dati raccolti dal Ministero della Salute attraverso il Sistema Informativo Salute Mentale (SISM). Rinviando a questi Rapporti per una trattazione più dettagliata1, vogliamo in questa sede sottolineare alcuni aspetti che riteniamo particolarmente rilevanti. Il primo attiene al capitale umano e professionale che popola i Servizi. Nei 135 DSM territoriali censiti nell’ultima analisi disponibile (anno 2018) lavorano circa 30.000 unità di personale, più della metà delle professioni sanitarie, il 18% medici, solo il 7% Psicologi. Come appare evidente dai dati, la “tecnologia umana” nei dipartimenti di salute mentale è fortemente caratterizzata in senso biomedico, in coerenza con il modello culturale prevalente, perlomeno nel sistema sanitario pubblico. Ancorché sottoposto a pesanti critiche, questo modello riproduce per la salute mentale i medesimi limiti rilevati per le altre branche della medicina: uno specialismo esasperato all’interno anche della medesima disciplina, una distanza sempre più marcata dagli aspetti umani della sofferenza, un uso disinvolto dei presidi farmacologici – non scevro dalle pressioni dei portatori di interessi commerciali – un’organizzazione semplificata sulla polarità, visita specialistica / ricovero ospedaliero. Quest’ultima notazione appare confermata dal fatto che solo l’8% degli interventi (in media 14 per ogni utente venuto in contatto con i servizi) sia svolto al domicilio della persona interessata. Sono invece oltre 1.370.000 le giornate di degenza registrate per i 107.000 circa episodi di ricovero in Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura (SPDC), dei quali circa 7.400 risultano effettuati per Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO). Il tema del TSO, ossia del ricovero disposto contro la volontà della persona per effetto di un’ordinanza sindacale validata dal giudice tutelare, si presta ad alcune considerazioni aggiuntive. Se infatti il dato relativo ai ricoveri ospedalieri è tra quelli più attendibili ricavabili dal sistema informativo sanitario, non si può dire altrettanto per i TSO, che vengono ritenuti largamente sottostimati per effetto di una modalità di registrazione inadeguata. E’ molto frequente infatti che il ricovero per TSO prosegua in condizioni volontarie e che la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) registri solo questo ultimo aspetto, non consentendo la registrazione della fase precedente. Ponendo attenzione ai volumi di attività, in termini di prestazioni effettuate, si rileva che sui circa 11 milioni di prestazioni / anno, solo il 6,5% sono attività di psicologia/psicoterapia. Si conferma quindi un orientamento del sistema in senso biomedico, con una tensione prestazionale che assume i connotati dell’intervento riparativo, non essendovi tempo, abitudine e talvolta capacità di affrontare in modo adeguato la complessità dei casi. La carenza di personale nei DSM, infatti, si è andata acuendo nel corso degli anni: negli anni tra il 2015 e il 2018 si è registrata – a fronte di un incremento quantitativo e di complessità della domanda – una riduzione del 10% degli operatori, sia dell’area della dirigenza che delle professioni sanitarie. L’insufficiente dotazione di operatori si traduce in carenza materiale del tempo necessario a stabilire una relazione terapeutica fiduciaria, a comprendere le dinamiche relazionali, ad esplorare i determinanti sociali che in modo così notevole impattano su decorso ed esiti dei disturbi psichiatrici. Gli aspetti quantitativi della scarsità di risorse umane in salute mentale è stata esplorata in dettaglio altrove (Starace et al., 2020)2 . Basterà qui ricordare le conclusioni cui lo studio giungeva analizzando il rapporto tra capacità assistenziale e fabbisogno assistenziale: i DSM sono in grado di rispondere correttamente a solo il 55,6% della domanda espressa. E’ sorprendente rilevare che a conclusioni analoghe era giunto uno studio effettuato su base regionale per valutare la proporzione di persone che ricevevano in un anno un “trattamento minimamente adeguato”: la percentuale era pari al 55% per la diagnosi di schizofrenia, al 47% per la diagnosi di disturbo bipolare, al 58% per la diagnosi di depressione (Lora et al., 2011)3 . Va forse attribuita a questa scarsa capacità di “tenuta” lo scarto esistente tra il numero stimato di persone con schizofrenia nella popolazione generale (245.000, secondo l’Istituto Superiore di Sanit.4 ) e gli utenti che presentano questa diagnosi in carico ai DSM (circa 170.000, secondo il Ministero della Salute5 ). La mancanza cronica di psichiatri e psicologi nei servizi pubblici innesca verosimilmente circoli viziosi, diminuendo l’adeguatezza delle cure in termini di continuità di rapporto, aumentando il carico di interventi urgenti e la necessità di gestione tramite terapie farmacologiche ad alto dosaggio e/o di ricoveri ospedalieri. Il tutto a discapito di interventi elettivi efficaci ed evidence based che potrebbero dare esiti superiori, in termini di migliore prognosi e qualità di vita dell’utenza, ed una prospettiva di recovery più elevata. L’associazione tra carenza di personale e maggiore uso di farmaci neurolettici è stata recentemente dimostrata sulla base dei dati di registro (Starace et al., 2018)6. Nel quadriennio 2015-2018, parallelamente alla citata riduzione del personale, è stato registrato nel Paese un incremento medio del 44% dei soggetti trattati con farmaci neurolettici, con regioni come il Piemonte, la Sardegna, il Molise e l’Abruzzo che presentano dati ancora maggiori. Questi dati imporrebbero urgenti misure su un piano organizzativo (definizione di standard di personale commisurati all’impegno assistenziale stimato), etico (definizione di priorità e liste d’attesa), medico-legale (“impegno assistenziale” massimo per singolo professionista, di persone prese in carico). Un’area del sistema di cura per la salute mentale che presenta ulteriori criticità è quella dei trattamenti residenziali. Le persone accolte negli oltre 30.000 posti residenziali censiti dal Ministero della Salute presentano una durata media della loro permanenza pari a 963 giorni, con punte che arrivano ai 2681 giorni della regione Marche. Peraltro, tra il 2015 e il 2018, è stato registrato nel Paese un incremento medio del 27% con un trend in costante aumento. E’ del tutto evidente che ciò mal si coniuga con una visione del trattamento residenziale come approccio intensivo, limitato nel tempo, volto a (ri)abilitare le persone con disturbi psichiatrici favorendo il rientro nei contesti ordinari di vita. Se si considera che in media la spesa per gli interventi residenziali e semi-residenziali assorbe la metà dell’intera spesa per la salute mentale, si comprende come questa sia un’area che necessita di una decisa azione riformatrice. Sia la carenza di personale che il miglior uso delle risorse impegnate per l’area della residenzialità rinviano al tema del finanziamento della salute mentale in Italia. Dalla fine del 2016, con la pubblicazione del Rapporto Salute Mentale da parte del Ministero della Salute, è stato possibile disporre di dati ufficiali in merito, che smentivano molti luoghi comuni e anche alcune informazioni fornite da organismi istituzionali. In Italia, nonostante un accordo della Conferenza dei Presidenti di Regione, siamo ben lontani dall’investire almeno il 5% del Fondo Sanitario Nazionale per la salute mentale. I dati più recenti indicano che questa quota si attesta in media al 3,6% con numerose Regioni ben al di sotto (es.: Basilicata al 2,3%). Abbiamo già diffusamente espresso la nostra opinione in merito7, segnalando che molti Paesi europei superano la soglia del 10%. In questa sede ci limitiamo ad aggiungere che una scelta del genere – che penalizza come si è visto soprattutto il capitale umano e professionale dei servizi – non è indifferente rispetto alla definizione “implicita” di soglie elevate di accesso ai DSM delle persone che presentano i c.d. “disturbi psichiatrici minori” (es.: disturbi d’ansia, sindromi distimiche). Nonostante queste condizioni possano essere gravemente invalidanti per i singoli e rappresentino un peso gravoso per la comunità, per la loro diffusione e per le conseguenze sociali ed economiche che comportano, i DSM ne intercettano una quota assolutamente marginale. Anche in questo caso i dati possono aiutarci a chiarire meglio la questione. Secondo i risultati dell’Indagine Multiscopo ISTAT, in un anno il 5,7% della popolazione adulta riceve da un medico la diagnosi di ansia e/o depressione. Nello stesso anno le persone con questa diagnosi che afferiscono ai DSM corrispondono a circa lo 0,6% della popolazione adulta. In altri termini, i DSM vedono solo 1 persona su 10 con ansia e/o depressione. Una quota parte viene presumibilmente seguita esclusivamente dal Medico di Medicina Generale; chi può permetterselo accede a cure private; molti altri, tuttavia, restano senza cure appropriate e spesso vanno incontro alla cronicizzazione dei disturbi, che possono assumere caratteristiche invalidanti. Recenti stime stabiliscono in oltre 100 mln € / anno i costi previdenziali della sola depressione in Italia, con un trend in rapida crescita negli ultimi anni. In definitiva, il quadro che emergeva dalle informazioni disponibili sul sistema di cura per la salute mentale in epoca pre-Covid non era rassicurante e da più parti si richiedevano azioni concrete da parte delle istituzioni (Ministero e Regioni) per affrontare le criticità evidenziate. Dall’8 marzo 2020, a queste condizioni di difficoltà si è sommata l’emergenza psicologica e sociale innescata dall’epidemia da coronavirus. Nella pianificazione delle azioni di fronteggiamento dell’epidemia, l’attenzione alla dimensione psicosociale è centrale. Lo prescrivono tutte le Linee guida internazionali, europee e quelle che regolano le attività della nostra Protezione Civile. Ma se la grande tragedia collettiva ha determinato un impegno senza precedenti del servizio sanitario nazionale, non altrettanto si può dire delle azioni di coordinamento e di concreto intervento per la salute mentale e di sostegno psicosociale. Ciononostante, molte attività sono state allestite, dal sostegno psicologico offerto via telefono alle persone contagiate o agli operatori di prima linea all’uso degli strumenti informatici per mantenere i contatti con gli utenti. Ma è possibile affermare che l’epidemia abbia agito da gigantesco “stress test”, facendo “emergere” implacabilmente gli elementi di debolezza che il sistema della salute mentale presenta. A quelli strutturali precedentemente descritti, se ne aggiungono altri di carattere più generale. Il primo è di carattere culturale: la salute mentale, per le sue caratteristiche interdisciplinari ed intersettoriali, sfugge spesso ai ‘radar’ della sanità pubblica italiana, che preferisce considerarla un caso “sui generis”. Ne è diretta conseguenza il posizionamento della salute mentale agli ultimi posti dell’agenda di governo della sanità, anche in corso di emergenza pandemica. Il secondo riguarda la scarsa o nulla considerazione della ricerca in salute mentale, delle evidenze che questa produce, delle regole cui sottoporre la propria azione perché possa definirsi scientificamente corretta. Ne è conseguenza la scarsa o nulla attenzione al monitoraggio dell’impatto della pandemia non solo in termini di contagio e di posti letto occupati, ma anche sotto il profilo psicologico e comportamentale. E’ facile osservare oggi che molte scelte avrebbero potuto giovarsi di un osservatorio del disagio percepito dalla popolazione generale, per meglio calibrare gli interventi e la comunicazione degli stessi. Il terzo punto riguarda il mancato uso, la totale assenza di abitudine, all’uso delle tecnologie di comunicazione da remoto in salute mentale. Dovevamo attendere un’epidemia per convincerci che le relazioni (quelle interumane, prima ancora che terapeutiche) del terzo millennio possono realizzarsi con modalità nuove rispetto a quanto eravamo abituati a fare? Occorreva sottoporre l’intera popolazione alla costrizione sperimentata quotidianamente dalle persone con disturbi mentali gravi, per renderci conto che una telefonata, una videochiamata, un web meeting di gruppo possono essere strumenti altrettanto efficaci di quelli tradizionali? Queste contraddizioni sono state certamente alimentate dal modo in cui attività ed interventi vengono considerati. In una sanità aziendalizzata (e questo . il quarto punto) impegnare un’ora al telefono con un paziente, con i suoi familiari ed eventuali altri significativi è considerato intervento marginale, senza alcuna valorizzazione, per cui meno se ne fanno maggiore è l’efficienza. C’. solo da sperare che il ritorno alla normalità faccia tesoro delle esperienze condotte “in emergenza”. All’aziendalizzazione della sanità va dedicato anche un’altra riflessione per ricordare che efficienza e “cortotermismo” tipici della produttività aziendalistica sanitaria, sono nemici acerrimi di una funzione essenziale della salute mentale: la prevenzione, in tutti i suoi differenziati livelli di intervento. Competenze epidemiologiche, sociali, economiche, di comunicazione, solo per elencarne alcune, devono affiancarsi a quelle psichiatriche, per garantire pianificazione, realizzazione, valutazione; entro orizzonti temporali che implicano la capacità di guardare lontano, anche oltre l’emergenza. Altre tre questioni vorrei citare, per completare in modo meno parziale questa rapida carrellata sui punti deboli che l’epidemia da coronavirus ha evidenziato nel sistema di cura per la salute mentale nel nostro Paese. Lo farò più rapidamente, perché essi riguardano tutto il comparto sanità e sono stati oggetto di numerose, più approfondite riflessioni. Innanzitutto vorrei sottolineare la vulnerabilità e la ridotta capacità di risposta (all’epidemia cos. come ai problemi di salute mentale) dei sistemi sanitari sbilanciati verso l’ospedale. Per ricorrere a una logorata metafora bellica, se è vero che alcune – anche significative – battaglie si conducono nell’ospedale, la guerra si vince o si perde sul territorio. Il depotenziamento dei presìdi e della cultura territoriale costa cara, nel contrasto all’epidemia come nella lotta ai disturbi mentali. Inoltre, affidare al privato accreditato/convenzionato quote consistenti di prestazioni elettive (essenzialmente residenziali) ha finito inevitabilmente con il concentrare l’attenzione dei DSM sul segmento dell’acuzie, riducendone la capacità proattiva (e gli investimenti) verso le attività di contrasto alla purtroppo ancora frequente cronificazione. Qualcosa del genere si è osservato anche nella gestione dei casi covid+: laddove i sistemi sanitari disponevano di una coordinata e capillare rete di presìdi e medici di cure primarie la gestione è stata domiciliare, con decongestionamento degli ospedali e migliore capacità di controllo della diffusione epidemica. Quest’emergenza ha infine richiamato l’attenzione del Paese al problema dei problemi della sanità italiana. Le disuguaglianze determinate dall’autonomia organizzativa e gestionale delle singole Regioni sono emerse, infatti, in tutta la loro drammatica portata, ponendo tutti noi di fronte a una questione che ci interroga sul piano etico prima ancora che professionale: fino a quando sarà possibile tollerare che un cittadino italiano abbia maggiore (o minore) diritto di poter essere curato in forza del luogo di nascita o di residenza? E’ addirittura superfluo in questa sede ricordare quanto da noi ampiamente documentato sulle disuguaglianze inter-regionali del sistema di cura per la salute mentale8 , tanto più odiose in quanto non attenuabili da nessuna mobilità sanitaria. Credo che se la pandemia da Covid-19 ci aiuterà a rivedere e correggere le debolezze di sistema che lo “stress test” ha evidenziato, la tragedia che stiamo vivendo non sarà accaduta invano.