Affrontare il tema della sofferenza psichica e dei luoghi della cura, richiede estrema CURA! Il modello di cura non può essere avulso dal luogo in cui essa si svolge, che insieme alla gestione e all’organizzazione dei servizi di salute mentale incide profondamente sugli esiti. Se la riabilitazione è un processo dinamico che si estende trasversalmente attraverso i luoghi e longitudinalmente nel tempo, mi chiedo perché ancora oggi sia strettamente ancorata all’interno di luoghi istituzionali e perlopiù rimanendo prerogativa delle strutture residenziali. I moti del pensiero basagliano che hanno sorretto la nascita della moderna psichiatria di comunità, che con forza rivoluzionaria si è opposta a quella istituzionale, sembrerebbero essere stati superati dalla logica del “posto letto”, più largamente diffusa in medicina, peraltro, tristemente messa sotto i riflettori dalla pandemia. Resta aperto il problema riguardo la gestione e l’organizzazione dei servizi e mi viene in mente proprio uno stralcio di Basaglia del 1968, estrapolato da Il problema della gestione: “Per poter veramente affrontare la malattia, dovremmo poterla incontrare fuori dalle istituzioni, intendendo con ciò non soltanto fuori dall’istituzione psichiatrica, ma fuori da ogni altra istituzione la cui funzione è quella di etichettare, codificare e fissare in ruoli congelati coloro che vi appartengono”. Ma esiste veramente un fuori sul quale e dal quale si possa agire prima che le istituzioni ci distruggano?
SCARICA GRATUITAMENTE L’ULTIMO NUMERO DI DROMO
Lo sforzo da cui partire risiede proprio nel superamento, della dicotomia dentro/fuori, evidenziata da Basaglia, ciò accende l’attenzione sull’appropriatezza dello spazio assistenziale e sulla responsabilità terapeutica di tutti i professionisti, in riferimento al modo in cui ci rappresentiamo i servizi, e di come ne facciamo esperienza. Da questa istanza di conoscenza, potrebbe essere approfondito un vero discorso sulla riabilitazione, che non è differente e separata dalla cura. Il paradigma comunitario che vede il territorio come spazio assistenziale e il domicilio come setting di elezione dove stabilire la relazione terapeutica, in particolare con chi spesso rifiuta le cure, esprimendo il “bisogno di non avere bisogni”, è ridotto a lumicino. Da un lato dobbiamo recuperare la prossimità della cura, dall’altro, laddove è necessario, dovremmo poter disporre di uno spazio assistenziale/residenziale protetto. Urge ridefinire il tema della residenzialità, ovvero delle strutture residenziali, riuscendo a offrire agli utenti una concreta possibilità che attiene all’“abitare terapeutico” piuttosto che allo “stare in comunità”. Mentre i concetti di casa e abitare sono strettamente connessi con quello di benessere e salute, quello di comunità è connesso con quello di malattia e cura. Di nuovo il dentro/fuori, e allora stare o abitare?
È nell’esercizio delle funzioni dell’abitare che risiede uno dei nuclei dell’agire riabilitativo; diventa essenziale inserire vantaggiosamente la casa e l’abitare nella relazione terapeutica. I dati sulla residenzialità, a livello nazionale, ci dicono che si ricorre troppo frequentemente al ricovero in strutture, quali comunità terapeutico-riabilitative, quindi si ri(n)corre il “posto letto” e una volta raggiunto, il tempo del ricovero si dilata nel tempo, fino ad arrivare a una media nazionale di più di cinque anni, come indicano i dati del 2018, pubblicati dalla Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica. Spesso infatti vi è un forte e inappropriato ricorso alla residenzialità; quando ciò accade ci troviamo di fronte a un territorio con carenza di risorse e/o male organizzato, che ha come conseguenza il fallimento dei progetti di presa in carico territoriali. Questo porta alla continua richiesta del posto letto, contribuendo ad alimentare i percorsi di cronicizzazione, nonché ad accrescere la spesa sanitaria.
Partendo da alcune riflessioni sullo spazio vissuto, chiediamoci cosa voglia dire per i pazienti stare in comunità, lasciare il proprio “domicilio emotivo” per stare in strutture con venti, quaranta e più posti letto. Lo spazio vissuto gioca un ruolo fondamentale nella costruzione personologica dell’individuo, spazio e tempo sono categorie imprescindibili e universali, si intuisce facilmente che qualsiasi avvenimento che turbi la dimensione temporo-spaziale dell’uomo turberà anche il suo equilibrio psichico, così com’è ovvio che la psicopatologia non potrà non interessare i rapporti dell’individuo con i parametri spaziali e temporali. Non vi è disturbo psichico che non presenti in un certo qual modo un’alterazione del vissuto spaziale della persona. Di fronte all’esplodere di un disturbo psichiatrico, come la psicosi, la persona, generalmente, si difende dalla realtà esterna che vive come ostile e dalla quale si sente aggredita e invasa, così si rifugia in sé cercando di ridurre la sua presenza all’esterno, al mondo. Dunque, cambiano i suoi rapporti con la dimensione spaziale, per questo dobbiamo chiederci quali sono le sue esigenze “spaziali” e in che modo e con quali strumenti possiamo influire sul recupero del loro spazio vitale.
Per la maggior parte di noi abitare in una casa è un fatto normale, raramente ci fermiamo a considerare il significato che assume la casa per il nostro “Essere”. Dal punto di vista antropologico e psicologico, l’abitare diventa l’esito di una pratica di appropriazione, individuale e personalizzata, in cui ognuno cerca di ritagliarsi un habitat per rispondere in primis al bisogno di esserci, riconoscersi e scoprirsi unico ma non alieno. Per una persona vivere per molti anni “da ricoverato” vuol dire vivere in un non-spazio e sospeso nel tempo. In un ambiente medicalizzato, non è possibile realizzare l’ordinamento dell’abitare, ovvero quella funzione che dà sicurezza e libertà; così si può indurre una regressione, non solo della dimensione spaziale ma anche di quella temporale, cognitiva ed emotiva. Il tempo acquista significato e orientamento in relazione alla possibilità di impiegarlo, riempiendolo di intenzioni e scopi. Le funzioni della riabilitazione alludono sia all’attivazione di desideri e abilità legati all’abitare, sia alla conquista concreta della casa, anche nei termini di acquisizione dei diritti di cittadinanza. La casa è anzitutto luogo antropologico, abitato dall’uomo, ha una duplice valenza, essendo allo stesso tempo un oggetto concreto e reale la cui conquista, spesso, porta con sé grossi sacrifici, e anche un’entità simbolico-rappresentativa della dimensione identitaria. La casa è memoria autobiografica, è espressione di noi stessi, di ciò che di noi vogliamo rappresentare e condividere con gli altri. Abitare è presenza, è “Esserci”, con gli oggetti che ci circondano, con gli altri e le relazioni che fanno parte del nostro quotidiano. Il nostro legame con la casa è molto forte, modifichiamo l’ambiente in base ai nostri vissuti, alle nostre emozioni, ai nostri bisogni, ma è anche vero che l’architettura e la qualità dell’ambiente stesso produce un certo effetto su di noi, in termini di maggiore o minore benessere se non addirittura di malessere. Di certo, non siamo scollegati rispetto alla percezione dell’ambiente, vivendo in un’interazione costante con lo spazio che ci circonda.
Affrontiamo questa interazione che comprende il rapporto tra cervello, corpo e spazio, quest’ultimo dato sia dalle relazioni con gli oggetti sia con gli spazi architettonici. Guardare o trovarsi dentro un edificio, una casa, una stanza, osservare oggetti tridimensionali significa anche simulare i movimenti e le azioni che quegli oggetti e quegli spazi ci evocano. Ciò che si stabilisce è una sorta di empatia, ponendo che il termine assume un’accezione diversa da quella a cui siamo abituati. La scoperta del sistema di neuroni mirror, talvolta qualificato come teoria dell’empatia, costituisce una scoperta dagli importanti risvolti dal punto di vista terapeutico, in quanto questa popolazione di neuroni ci dà cognizione di come apprendiamo e di come entriamo in relazione con gli altri. I risultati degli studi sul loro funzionamento ci consegnano una nuova concezione di intersoggettività, fondata neurobiologicamente e connotata principalmente come intercorporeità, sia dal punto di vista filogenetico che ontogenetico. Dunque, azione, percezione e cognizione stanno in un rapporto di circolarità, dove assume un ruolo centrale l’emotività.
In questo filone scientifico si riscontrano alcune implicazioni per l’architettura che destano molto interesse anche in ambito riabilitativo. Se tali modelli di codifica neurologica, dotati di una base genetica, si attivano in risposta alle azioni compiute da altre persone, possono essere attivati anche dal movimento, dalla forma e dalla disposizione degli oggetti nello spazio, includendo gli elementi e le caratteristiche dell’ ambiente costruito in cui viviamo. Ciò richiama la questione del come sia possibile che le forme architettoniche possano indurre l’espressione di emozioni o stati d’animo, così come succede per le opere d’arte. È intrigante il filone di studi che coniuga l’architettura con l’approccio neuroscientifico e la psicologia dell’abitare; soprattutto nel nostro settore le implicazioni dell’effetto dell’ambiente sul comportamento e sulle emozioni è fondamentale, anche perché questi due parametri e la loro funzione/disfunzione possono costituire degli indicatori di esito. Proviamo a immaginare le sensazioni che abbiamo in spazi angusti e con poca luce o al contrario, in spazi luminosi, ampi esteticamente belli e ben arredati. Ogni atto percettivo ci coinvolge nella nostra corporeità e nel nostro sistema emotivo. Da qui originano le considerazioni sui luoghi di cura, che offriamo ai nostri pazienti per sperimentare nuove possibilità di esserci.
È interessante lo studio pubblicato lo scorso ottobre dall’Università di Cambridge: Impact of the Hospital built environment on treatment satisfation of psychiatric in-patients, che dimostra come le caratteristiche fisiche-strutturali degli ambienti di cura influenzino l’esito delle cure in psichiatria. I risultati di questo lavoro rappresentano una forte sollecitazione a rimodulare i nostri setting, appunto perché, come già detto, in psichiatria il setting è già cura. Inoltre, sembrerebbe che la qualità dell’organizzazione dei servizi incida profondamente anche sull’utilizzo degli psicofarmaci; l’ambiente mostra un ruolo fondamentale anche sull’efficacia dei farmaci. (ISS 2017 Molecular Psichiatry e Translation Psichiatry).
Riprendendo la dicotomia dentro/fuori, è proprio nel suo superamento che si gioca la scommessa della riabilitazione. Questa deve essere orientata verso l’esterno, con il ricorso a quelli che vengono definiti setting ecologici; allora è necessario e urgente ripensare i setting residenziali, nello specifico le funzioni dell’abitare possono essere “riabilitate” solo all’interno di setting isomorfi alla realtà, cioè delle vere e proprie case, perché è a quella che i pazienti dopo il trattamento residenziale devono tornare, prevedendo che la durata del ricovero sia più breve possibile e che consenta, durante il trattamento, di mantenere o ricostruire un continuo legame con il contesto, per evitare quello che è solitamente l’obiettivo alle dimissioni: il famoso re-inserimento sociale, direi al quanto paradossale, se pensiamo che prima contribuiamo al distacco del paziente dal suo “domicilio emotivo” con l’obiettivo, dell’“inserimento in struttura”, poi ci affanniamo per il ri-entro nel mondo reale.
Spesso le case dei pazienti che presentano maggiore disabilità rispecchiano proprio la loro disfunzione sociale e la destrutturazione del sé. Dunque è da questi deficit che bisogna partire per una ricostruzione della funzione dell’abitare e del sé, dove per abitare non si intende solo il risiedere, lo stare in un luogo, ma farlo in uno spazio idoneo che favorisca gli scambi e la reciprocità e dove si lascia la propria impronta e allo stesso tempo si ricevono degli input che favoriscono la costruzione del sè stesso. Affinchè si possa parlare di riabilitazione e di abitare terapeutico è imprescindibile che il paziente possa sperimentarsi in una civile abitazione, situata in un contesto cittadino in mezzo alle altre persone, piuttosto che in grandi strutture comunitarie, perché abitare include anche il contesto sociale. Avere una casa come setting, con la presenza di un gruppo ristretto di utenti, vuol dire per i pazienti, avere la possibilità di vivere quel complesso di esperienze fatte di ordine e dell’uso degli spazi, dell’orientamento nella scansione del tempo, della capacità dell’uso degli oggetti e delle opportunità della vita quotidiana; ma anche la possibilità di rivisitare la propria casa di origine, le proprie radici, i luoghi, le memorie, le difficoltà, i conflitti. È ormai ventennale la mia esperienza presso le StAR – Strutture Abitativo-Riabilitative del Dipartimento di Salute Mentale di Messina, villette con sei ospiti, ubicate in centri urbani, dove si è voluto sviluppare un certo tipo di interazione e integrazione (mix) fra il pubblico e il privato sociale con l’obiettivo di determinare una modalità innovativa nella gestione dei servizi, delle relazioni, della formazione per la promozione attiva dei diritti di cittadinanza, rappresentati da un habitat riabilitativo dignitoso, da attività di relazioni e socializzazione, da formazione permanente e da attività lavorative.
La riabilitazione non può effettuarsi all’interno di una struttura a impronta istituzionale, simil ospedaliera, ma è un processo dinamico che attraversa il mondo interno della persona, il mondo esterno con l’ambiente di vita. Tale processo deve coinvolgere e attraversare vari luoghi: i luoghi dei servizi, differenziati secondo criteri di appropriatezza ed efficacia, i comuni luoghi di vita della persona, con l’obiettivo di mantenere buoni i livelli della rete sociale cui gli individui fanno parte.
Dobbiamo riaccendere percorsi culturali di cambiamento, per affrontare realisticamente e concretamente la questione dei luoghi di cura e il passaggio dal modello assistenziale dello stare in struttura in favore di quello riabilitativo dell’abitare una casa; le StAR – Strutture Abitativo-Riabilitative ne sono un valido esempio.
